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異地就醫(yī)業(yè)務(wù)明白紙

作者:聊城市醫(yī)保局 來(lái)源:聊城市醫(yī)保局 時(shí)間:2021-12-29 17:02:32 瀏覽次數(shù):

聊城市參保人員異地就醫(yī)業(yè)務(wù)明白紙

一、異地就醫(yī)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。

注意:1.在外地生育的不能通過(guò)備案實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷(xiāo),需要到參保地進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。2.意外傷害等導(dǎo)致的疾病,不能進(jìn)行備案聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。需醫(yī)保部門(mén)調(diào)查外傷原因并符合報(bào)銷(xiāo)條件時(shí)方可報(bào)銷(xiāo)。相關(guān)患者可電話(huà)聯(lián)系或到參保地醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行備案,個(gè)人全額墊付費(fèi)用,持相關(guān)材料回參保地醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

二、本地參?,F(xiàn)行政策

職工:在一個(gè)自然年度內(nèi),參保職工在一、二、三級(jí)醫(yī)院的首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300、6001000元。年度內(nèi)第二次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)減半,第三次住院的,不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。支付比例:參保職工(含在職、退休)在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院期間發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,支付比例適當(dāng)提高,一個(gè)自然年度內(nèi),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額10萬(wàn)元;大額醫(yī)療救助金最高支付限額20萬(wàn)元,支付比例90%;基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金最高支儲(chǔ)限額累計(jì)為30萬(wàn)元,累計(jì)支付限額以上部分,由醫(yī)保、個(gè)人各承擔(dān)70%、30%,上不封頂。

居民:一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),居民首次住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)分別為:一級(jí)醫(yī)院200元(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元本市執(zhí)行)、二級(jí)醫(yī)院500元、三級(jí)醫(yī)院900元。年度內(nèi)第二次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)減半,第三次住院的,不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。支付比例:起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,一級(jí)醫(yī)院支付比例為80%(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%本市執(zhí)行);二級(jí)醫(yī)院支付比例為70%;三級(jí)醫(yī)院支付比例為60%。

三、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員報(bào)銷(xiāo)政策

異地就醫(yī)人員分類(lèi)調(diào)整為兩類(lèi):異地長(zhǎng)期居住人員異地安置退休人員、常駐異地工作人員、長(zhǎng)期異地居住人員、外出務(wù)工農(nóng)民、外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員,一般指異地居住、生活、工作6個(gè)月以上的人員)

臨時(shí)外出就醫(yī)人員(臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員,自行外出就醫(yī)人員,因出差、探親、旅游等臨時(shí)在外就醫(yī)人員)
結(jié)算方式:1.省內(nèi)跨市“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病就醫(yī)一律取消備案手續(xù),就醫(yī)費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;
2.跨省“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”、“異地長(zhǎng)期居住人員”住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病就醫(yī)需備案后,就醫(yī)費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
3.臨時(shí)外出就醫(yī)人員省內(nèi)不備案直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,省外須備案。

(一)臨時(shí)外出就醫(yī)人員

政策:“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”異地就醫(yī)發(fā)生的住院、門(mén)診慢特病等醫(yī)療費(fèi)用首先自付比例統(tǒng)一調(diào)整為10%,再按照本地三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇政策執(zhí)行。
備案渠道:臨時(shí)外出就醫(yī)人員省內(nèi)不備案直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,省外須備案。省外可以通過(guò)以下三個(gè)渠道辦理:(1)各縣(市區(qū))醫(yī)保服務(wù)大廳窗口、基層醫(yī)保工作站辦理備案;(2)通過(guò)醫(yī)保官方網(wǎng)站、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、魯醫(yī)保小程序(在支付寶、微信中搜索)網(wǎng)上辦、掌上辦;(3)市縣醫(yī)保部門(mén)公布的服務(wù)電話(huà)、傳真等多種渠道辦理備案。

(二)異地長(zhǎng)期居住人員

異地長(zhǎng)期居住人員需備案,實(shí)行承諾備案制。
政策:“異地長(zhǎng)期居住人員”一次備案長(zhǎng)期有效,享受與參保地就醫(yī)相同的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。一次備案長(zhǎng)期有效,享受與參保地就醫(yī)相同的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇;
備案渠道:(1各縣(市區(qū))醫(yī)保服務(wù)大廳窗口、基層醫(yī)保工作站辦理備案,通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)窗口等其他途徑辦理異地長(zhǎng)期居住備案時(shí),須填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書(shū)》并簽字,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存。(2)通過(guò)醫(yī)保官方網(wǎng)站、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、魯醫(yī)保小程序(在支付寶、微信中搜索)網(wǎng)上辦、掌上辦;
注意事項(xiàng):1.在備案有效期內(nèi)(備案未滿(mǎn)6個(gè)月)確需回參保地就醫(yī)的,需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交居住地戶(hù)籍證明或居住證、單位工作證明等材料,審核通過(guò)后進(jìn)行自付比例減免,維護(hù)補(bǔ)充信息后可以按照本地待遇享受;未提供上述有關(guān)證明材料,單純采用個(gè)人承諾方式備案的,按“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇政策執(zhí)行;
2.辦理“異地長(zhǎng)期居住人員”備案超過(guò)6個(gè)月,未申請(qǐng)終止原異地備案,按照“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇政策執(zhí)行;
3.辦理“異地長(zhǎng)期居住人員”備案超過(guò)6個(gè)月,需變更長(zhǎng)期異地居住地的,可申請(qǐng)終止原異地備案,根據(jù)實(shí)際需求重新辦理異地長(zhǎng)期居住備案;
4.長(zhǎng)期備案滿(mǎn)六個(gè)月回參保地提交材料,終止備案后可以按照本地待遇享受;
5.在備案的長(zhǎng)期居住地以外就醫(yī),按臨時(shí)外出就醫(yī)政策執(zhí)行。

備案告知書(shū)

1.異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄,參保地起付線(xiàn)封頂線(xiàn)以及支付比例。因各地目錄差異直接結(jié)算與回參保地報(bào)銷(xiāo)可能存在待遇差,屬于正?,F(xiàn)象。
2.辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或省份,參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況自主選擇就醫(yī)地開(kāi)通的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。
3.未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù),或在就醫(yī)地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。
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